Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Nama Kelompok Nelayan :
Jabatan :
Alamat :
Nomor& tgl SIUP :
Sebagai Pemilik Kapal :
dengan ini menyatakan bahwa
1.
Kebenaran data-data dan informasi
pada permohonan perpanjangan SIPI-OI yang kami ajukan kepada Direktotrat
Jenderal Perikanan Tangkap, sepenuhnya menjadi tanggung jawa pemilik kapal.
2.
Apabila ada data dan atau infromasi
dan/atau dokumen kapal sebagai pendukung penerbitan izin ini yang ternyata di
kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau tidak absah, yang dinyatakan oleh
instansi yang berwenang menerbitkan dokumen dimaksud, maka tanggung jawab ada
pada pemilik kapal tersebut diatas dan kami bersedia SIPI-OI dicabut dan/atau
tidak diproses lebih lanjut, serta pungutan perikanan tang telah dibayarkan
tidak dapat ditarik kembali.
3.
Bersedia mematuhi dan melaksanakan
semua ketentuan yang berlaku.
Demikan surat ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemohon
Materai 6000
(....................)
